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什么是脂肪肝？



　　脂肪肝又称脂肪性肝病(FLD)，是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。肥胖、饮酒、糖尿病、营养不良、部分药物、妊娠以及感染等是FLD发生的危险因素。脂肪性肝病一般分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化，严重者尚可导致肝癌。


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脂肪肝常见病因是什么？


　　根据有无长期过量饮酒的病因，又分为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性脂肪性肝病。
　　非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征，包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver,NAFL)也称单纯性脂肪肝，以及由其演变的脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。NAFLD现已成为西方国家和我国最常见的肝脏疾病。

　　NAFLD的病因较多，高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式，肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等单独或共同成为NAFLD的易感因素。而酒精性脂肪肝是指长期大量饮酒后引起的脂肪肝，以50度白酒为例，成年男性每天饮酒100 ml、连续5年以上，就可能形成酒精性脂肪肝。


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脂肪肝可以发展成肝硬化吗？


　　单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗，多数能逆转。部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化甚至肝癌，其预后与病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化相似。


　　单纯性脂肪肝发生肝硬化的几率较低，发展进程相对较慢，约1.5%~8.0%的患者可进展为肝硬化。脂肪性肝炎（转氨酶升高）发展为为肝硬化的机会则显著升高，可达10%，年龄>50岁、肥胖（特别是内脏性肥胖）、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标异常的患者更容易发展为肝硬化。


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临床表现



　　起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数病人可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重NASH可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，部分病人可有肝大。NAFLD发展至肝硬化失代偿期，临床表现与其他原因所致肝硬化相似。


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脂肪肝的诊断



　　临床诊断标准为：凡具备下列第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。①有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症等。②无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g,女性每周<70g。③除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。④除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征。⑤血清转氨酶或y-GT、转铁蛋白升高。⑥符合脂肪性肝病的影像学诊断标准。⑦肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。肝活组织病理学检查是诊断NASH的金标准。合并代谢综合征（MetS)、T2DM、肥胖、血清ALT和CK-18片段（M30,M65)持续增高，以及肝瞬时弹性检测或肝纤维化无创评分系统提示有NASH和进展性肝纤维化高风险的患者，建议行肝活组织病理学检查，以明确是否存在NASH和纤维化及其病变程度。对于疾病进展较快的高风险NASH患者，建议每隔5年肝活组织病理学检查随访。


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脂肪性肝病的评估


　　超声可初步评估肝脂肪变范围和程度，定量检测肝脂肪含量。

　　建议非酒精性脂肪性肝炎（NASH)的诊断需通过肝活组织检查证实。血清转氨酶升高至正常值上限(ULN)2~3倍的NAFLD患者提示可能存在NASH,但仅靠ALT和AST检测会低估NASH患病率。

　　肝纤维化无创评分系统，如NAFLD纤维化积分（NFS)[-1.675+0.037×年龄（岁）+0.094×BMI(kg/m^2)+1.13×空腹血糖受损（IFG)/糖尿病(是=1,否=0)+0.99XAST/ALT值+0.013XPLT(×10^9/L)-0.66×Alb(g/dl)]<-1.455,有助于排除NAFLD患者进展性肝纤维化。肝瞬时弹性检测的E值可用于肝纤维化程度的评估。


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治疗



　


　　（1）病因治疗
　　针对病因的治疗，如治疗糖尿病、高脂血症，对多数单纯性脂肪性肝病和NASH有效。生活方式的改变，如健康饮食、体育运动，在NAFLD的治疗中至关重要。对于肥胖的NAFLD病人，减重3%~5%可改善肝脂肪变，减重7%-10%能够改善肝脏酶学和组织学的异常。
　　（2）药物物治疗
　　单纯性脂肪性肝病一般无需药物治疗，通过改变生活方式即可。对于NASH特别是合并进展性肝纤维化病人，使用维生素E、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱等，可减轻脂质过氧化。胰岛素受体增敏剂如二甲双肌、吡格列酮可用于合并2型糖尿病的NAFLD病人；伴有血脂高的NAFLD可在综合治疗的基础上应用降血脂药物，但需要检测肝功能，必要时联合用保肝药；肠道益生菌，可减少内毒素的产生和能量的过度吸收。
　　（3）其他治疗
　　对改变生活方式和药物治疗无反应者，可通过减重手术进行治疗。对NASH伴有严重代谢综合征病人，也可行粪菌移植。
　　（4）病人健康指导
　　1.控制饮食、增加运动，是治疗肥胖相关NAFLD的最佳措施。减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能。
　　2.注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药，在服降血脂药物期间应遵医嘱定期复查肝功能。


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肝组织活检的意义及病理诊断


　　本院感染科联合病理科近期开展肝组织穿刺活检诊断，本例患者女性，60岁，因乏力2月就诊，入院后腹部B超：不均匀脂肪肝，肝囊肿；肝功：ALT93.0u/L，AST82.8u/L,GGT109.8u/L；行肝组织穿刺活检，病理科报告如下：

　　特殊染色：显示肝窦纤维化及结节性肝硬化形成。

　　病理报告提示：病人为酒精性脂肪性肝炎伴结节性肝硬化形成；医生嘱以护肝药物为主，控制体重，复查肝肾功，密切随诊。

　　感染科联合病理科开展肝组织穿刺活检诊断项目，目的是鉴别肝病的性质和产生的原因，了解肝脏病变的程度和活动性，发现早期、静止期或尚在代偿期的肝硬化，判别临床疗效，尤其在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的的“金标准”。在这一过程中，组织病理学和临床资料的结合显得十分重要，这就要求临床医生要有病理知识、病理医生要有临床知识。病理科高度重视每一份病理报告的准确性，尤其第一例规范诊断肝穿标本时，诊断医师深入临床，并请教感染科景富春主任，了解临床科室对病理科报告的具体需求，在工作中积极配合，发好每一份病理报告，做到真正为临床保驾护航。


作者简介


　　马蓉，主治医师，毕业于西北民族大学，现任陕西保健学会病理委员会，陕西省保健学会胃肠疾病防治专业委员会，陕西省保健学会消化疾病微创外科专业委员会委员，陕西省抗癌协会病理专业委员会委员。在核心期刊发表论文6篇。在空军军医大学西京医院消化病理科进修学习。从事临床病理学诊断工作十余年，专长于消化系统及肝脏病理学诊断，尤其是消化道早癌、肿瘤，肝病的病理学诊断。
供稿：宝鸡市人民医院